两会对话 医改
在3月5日的政府工作报告中，关于分级诊疗等涉及医改的问题备受人们关注。
在接受北京青年报记者专访时，全国人大代表、原卫生部副部长王陇德表示，应由政府财政支付大医院医疗人员前往基层医疗机构的费用，以此来推进分级诊疗制度的建立。
他同时认为，对于挂号难的问题，并不能单纯通过提高挂号费用来解决，而应通过建立和完善分级诊疗制度逐步解决。
谈挂号难
特需号、专家号不是医疗服务的自身规律
北青报：前段时间因为一个女孩怒斥号贩子的事件，让人们开始关注挂号难的问题，对此您怎么看？
王陇德：这就是医疗资源分配不均的体现，也是一种稀缺。国外有个皇帝与鸡蛋的故事。皇帝到一个地方吃一个鸡蛋花了很多很多钱。餐厅直接的回答是，不是鸡蛋贵，而是皇帝少。挂号也是这个道理，号就那么多，物以稀为贵，自然就有人倒号了。
北青报：这件事发生后，有人说应该提高挂号费，用市场的杠杆来解决号贩子的问题，您是否同意？
王陇德：这不是路子，医疗机构对它的患者负责，是一组人员集体负责，不是哪一个大夫、哪一个专家个人负责，有一个整体性的结构。患者来看病，初期接诊的医生看不了，必须转给上一级医生，是自下而上的纵向服务结构。特需号、专家号不是医疗服务的自身规律。
北青报：在这次事件后，有的医院尝试通过不限普通号的办法引导患者，但进行得似乎并不顺利。很多外地患者更愿意来一线城市的大医院看病，这之间的诊疗水平真的有很大差距吗？
王陇德：如果不限号，按现在状况做得到吗？大医院一个医生一上午看几十个病人。本来医院限号确实不合适，但这也是没有办法的办法。
基层的老百姓谁不希望把自己的问题解决在基层呢？何必拖家带口长途跋涉，连个号都挂不上。诊疗水平上的差别还是很大的，这是一个客观存在，这种差别是没有什么办法消除的。只能通过分级诊疗，把不同层次医疗机构的诊疗任务基本明确，然后复杂病例逐级往上转。随着分级诊疗制度建立后老百姓的心态也会随之发生变化。
谈分级诊疗
医务人员下基层费用应由中央财政支付
北青报：在分级诊疗的改革中，对于基层医疗机构，留住高素质的专业医务人员似乎是个很难解决的问题？
王陇德：中国城乡差别太大，不仅仅是待遇和职称的问题。另一方面，医务工作者也会考虑他的家庭、后代培养等方面的问题。整个一系列的问题都决定了，高资历的医务人员长期安家落户在农村是不可能的。
北青报：当年您也曾在卫生部任职，如果从政府职能部门的角度考虑，有什么解决这个问题的办法吗？
王陇德：所以现在要想适合中国国情的解决办法，我当年在卫生部的时候曾提出过一个建议：城市的医疗机构和农村乡镇卫生院形成固定支援对子。要解决农民的医疗保健问题，只要有一定水平的医务人员在那服务就行，下去的医务人员进行轮转，这是一个很好的办法。
但也有个影响因素是，我们的城市医疗机构，按现在的运作机制，可能不愿意派它的医务人员下去。城市大型医疗机构90％以上的费用是自己挣的，医务人员离开了岗位，不能给医院创收了，医院还要发他工资、还要给他掏路费，所以不解决医院支出经费问题没法长期维持支农制度。
北青报：那么您认为这笔钱该由谁出呢？
王陇德：当初我算过一个账，中西部有1500个贫困县的乡卫生院，也正好有1500多个城市二级以上的医疗机构。它们之间进行一对一的支持，人员下去，不要医院付工资，中央财政每年仅需支付12个亿。当年吴仪副总理听了很支持，就跟财政部商量立了项，搞了三年，效果非常好，很多基层卫生院诊疗范围得到了扩大，农村群众的不少疑难问题解决在了基层。
北青报：现在一些地方也在搞着类似的方式，由政府指派轮流下基层，您认为能起到相同的作用吗？
王陇德：单靠行政命令的方式肯定不行，得解决其中的实际问题。最主要的问题就是下去的钱谁出。前几天我去沈阳，看当地一个医院分级诊疗搞得很不错。这家医院的住院患者转到社区医院去，病人管理是社区医院和这家医院的大夫通过网络联合管理。
但我当时询问得知，大夫下到基层医院的费用还是这所医院负担。如果是这样的话，医院的积极性很难长期保持。当时政府领导也在场，我就告诉他，这种模式很好，但是如果是政府拿钱、医生下去，这就把机制解决了，这样分级诊疗才能建立起来。
北青报：北京这几年也在努力推进社区医院的建设，一些老年人日常量血压、感冒之类的情况都会选择去社区医院。您认为以分级诊疗的标准，目前这种程度进行得如何？
王陇德：这也还是比较初步的，分级诊疗要做好最基本的是健全家庭医生制度，这才能熟悉病人和服务对象的整体情况。家庭医生和家庭签约，不单是看病，还有保健。可以说，这种服务我们基本还没有。这在分级诊疗里，是最基础的东西。
北青报：目前也有社区医院在努力推出家庭出诊的形式，这和您所说的家庭医生是否还有明显的差距？
王陇德：我们现在所谓的全科医生，其实还是坐诊医生，还是坐诊在社区医院里等病人上门，所以前段时间我在跟其他专家交换意见时说，以后全科医生还不如叫家庭医生，也让大家清楚这个概念。在国外很多家庭医生就是自由职业者，但我们没有这个机制。最基层医疗机构在发达国家基本都是社会、个人办的，但我们都是公家办的，这是根本违背规律的。
谈医保
总额预付方式本身缺陷就非常严重
北青报：总额预付这种经办机构定期预拨，实行总额控制的医保方式，本来出发点是为了防止过度的医疗消费，但实际执行后，却出现了很多医院为了控制费用推诿病人的情况，您认为是这个制度本身就有缺陷吗？
王陇德：本身缺陷就非常严重，这完全是个违背科学的管理方式。就是为了控制费用，不考虑给患者提供的医疗保障怎么样。这是一种最简单的行政管理模式，根本是不合适的。
北青报：目前北京等地正在尝试的DRG（病种付费），用病种平均费用做经费结算，有人担心，医院依然会为了节省费用而推诿病人。
王陇德：病种付费还有很多质量上的考核，包括该做的检查有没有、临床路径和诊疗规范执行等方面，所以这也是为什么大多数国家的医保是由卫生部门管理，因为比较熟悉管理规范，知道该怎么去进行考核。对于医保来说，首先是保障基本卫生医疗服务，然后才是控制卫生费用。
谈机制
目前很多弊端是因为机制引起的
北青报：刚才您提到，无论是分级诊疗、挂号难还是儿科医生的问题，似乎都与目前医院需要自己负担运行的成本有关？
王陇德：目前很多弊端确实是因为这个机制引起的，在国外来说，大的公立医院都是施行收支两条线，基层社区施行一定的激励机制。但在我们这里，却反了过来，在大医院里创收与待遇挂钩，基层社区医院却施行的是收支两条线、成了“大锅饭”。
北青报：很多专家也在呼吁大的公立医院收支两条线的办法，但施行起来好像有不小的难度。
王陇德：大医院之所以难以施行收支两条线，关键就在于办医体制的问题。我们大部分医院全是公立医院，政府在费用上是包不起的。如果是这种数量，在发达国家也包不起。这就需要逐步进行调整，由社会来办医疗机构提供服务，政府主要是监管和购买服务。如果不解决办医体制的问题，看病难、看病贵的问题永远解决不了。文并摄/本报记者 刘汨
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